雷海潮表示，今后將在預防端進一步強調精準干預，在治療端強調多學科多專業協同協作，在康復端強調接續服務，在管理端強調長期健康隨訪，讓各個環節能夠真正連起來、動起來、強起來。

國家對未來五年健康中國規劃的闡述，標志著我國慢性病防控戰略將迎來一場系統變革。防控重心將從傳統的單病種、分段式管理，轉向以“多病同防同治”為核心理念，以“預防端、治療端、康復端、管理端”四端聯動為實踐路徑的全周期健康服務新范式。

多病同防同治：破解慢性病困局的必然選擇

長期以來，慢性病防控多以單一病種為單元各自為戰。然而，現實是心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病等主要慢性病之間存在著密切的關聯和共同的危險因素。

目前，我國老年人中同時患有兩種及以上慢性病的比例居高不下，共病管理已成為必然。傳統的單病種管理模式易導致患者輾轉多個科室、重復檢查、用藥可能相互干擾，不僅加重了患者負擔，而且降低了醫療資源的利用效率。

實施“多病同防同治”，正是基于對慢性病發生發展規律的深刻認識。這要求打破學科壁壘，從源頭上重視多種慢性病共同的危險因素，實施一體化的干預策略。在治療上，強調以患者為中心，通過多學科協作為共病患者制定個性化、綜合性的治療方案。

“四端”聯動：構建全周期健康管理的閉環體系

實現“多病同防同治”，關鍵在于打通健康服務的各個環節，讓預防、治療、康復和管理形成一個無縫銜接、高效運轉的閉環。雷海潮主任提到的“四端聯動”正是這一閉環的精準勾勒。

1.預防端：從普適到精準，關口前移的“智慧防線”

精準干預是預防端未來的方向。這需要運用互聯網、大數據等技術手段識別不同人群、個體的特定健康風險，進行更有針對性的健康管理和早期干預。例如，對有心腦血管和糖尿病雙重高風險因素的個體，實施集血壓、血糖、血脂管理于一體的強化生活方式指導和藥物預防。這要求公共衛生與臨床醫學更緊密地結合，構建更靈敏的風險預測和干預體系。

2.治療端：從單科到協同，形成以患者為中心的“合力共治”

在治療端強調多學科多專業協同協作是“多病同防同治”的核心體現。這需要推動醫療機構內部建立常態化的合作機制，在多個學科領域之間形成合力。例如，針對一位同時患有糖尿病、冠心病和輕度認知障礙的老年患者，需要內分泌科、心內科、神經內科乃至老年科、臨床藥師共同制定一個診療方案，實現合力共治。

華廣瑞特專為醫療機構推出的全方位智能血糖管理系統，通過全院血糖管理一體化，打破多個科室間血糖數據信息孤島，建立以內分泌科為主導的多學科協作模式，實現血糖監測規范化閉環管理，有效提升醫院的服務品質和效率。目前已為多家醫院引入和實施。

3.康復端：從隔裂到接續，健康恢復的“延續關懷”

康復是連接急性期治療與長期健康的重要橋梁。強調接續服務，旨在解決過去“治療結束即終止”的痛點。這需要建立從醫院到社區、家庭的連續性康復服務體系，將康復干預貫穿于患者疾病急性期后、穩定期乃至生命終末期的全過程，最大程度恢復健康，減少再入院率，提高生活質量。

同樣針對糖尿病防治，瑞特全方位智能血糖管理系統，幫助醫院打通信息壁壘，從而實現對患者的院內外一體化全病程管理，提高和延展醫生服務患者的能力，實現對糖尿病患者的持續照護和教育指導。

4.管理端：從短期到長期，維系健康的“動態管理”

慢性病管理是一場“持久戰”。強調長期健康隨訪，意味著將醫療服務延伸至院外照護，通過建立個人健康檔案、利用信息技術（如可穿戴設備、移動醫療App等）開展遠程監測和隨訪，實現對患者病情的長期、動態管理。在此過程中，醫療衛生機構在其中扮演“健康守門人”的關鍵角色，家庭醫生成為患者長期、可信賴的健康管理師，實現院內院外一體化的持續照護服務。

分級診療：打通基層醫療衛生服務的“最后一公里”

如何打通全病程服務的各個環節，讓各個環節能夠連起來、動起來、強起來？

在推進“健康中國”戰略的服務體系改進上，雷海潮主任還談到促進分級診療。他表示，今后將進一步加強一二三級醫療機構和基層醫療衛生機構功能定位、協同配合，穩定二級醫院運行，實施醫療衛生強基工程，以人員和服務下沉基層為重點和導向，大力發展各級醫療機構之間的幫扶協同協作關系，推廣和推行巡回醫療、移動醫療和遠程診療，讓廣大人民群眾能夠在家門口附近得到便捷高效、相對優質的醫療衛生服務，推動分級診療取得更顯著進展。

在此背景下，互聯網遠程醫療成為推動優質醫療資源下沉、強化機構間協同協作的重要引擎，更是重構醫療服務模式、落實分級診療的有效路徑。

瑞特全方位智能血糖管理系統以信息化建設為支撐點，建立起了“三級醫院糖尿病診療中心+二級區級醫院+基層醫療衛生服務機構+家庭醫生”糖尿病一體化管理模式（即“四位一體”模式），打通了“市-區-社區”三級服務流程，實現了醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務高效協同，助力糖尿病分級診療工作的切實落地，大幅提升區域慢性病服務管理水平。

未來，隨著科技與醫療的深度融合，分級診療體系將更加智能化、精準化。互聯網遠程醫療，這條信息高速公路承載著優質醫療資源，直達百姓“家門口”，為健康中國建設注入科技動力。